”I samband med förflyttning från rullstol med returner till toalett orkar patienten inte stå och glider till golvet och avlider inom kort.”
Så står det skrivet med knastertorra bokstäver i kommunens Lex Maria-anmälan från i september i år. Men det fanns en människa bakom den tragiska händelsen på Källstorpsgården I Trollhättan. Han hette Einar Johansson och blev 94 år gammal.
– Han var väldigt snäll och omtänksam. En väldigt fin och kärleksfull människa, berättar Einars bonusbarnbarn Josefine Rynvall-Falk.
***
Även om Einar var gammal hade han fortfarande aptit på livet. Det var inte meningen att han skulle slå ihjäl sig utan få dö stilla och bara somna in. Det berättar Inger Rynvall-Falk. Hon är dotter till Einars fru.
– Han hade levt ett långt arbetsamt och strävsamt liv. Han var helt klar i huvudet, senast på julafton läste han dikten ”Tomten” av Viktor Rydberg med hela elva verser utantill. Han läste tidningar, kollade på tv och hängde med i samhället, berättar Inger och fortsätter:
– Han var en levande person, det här får inte gå obemärkt förbi.
Einar avlider på toaletten på sitt rum på Källstorpsgården den 2 augusti. Enligt det personalen på boendet skrivit ner efter händelsen hade allt börjat som en vanlig dag. Einar hade ätit frukost och fick sen hjälp av personalen att gå på toaletten. I dokumentet står följande:
”Efter att han stod upp larmade rum 23 och stressade och bad min kollega att hjälpa henne.”
Personalen som blir kvar med Einar är en sommarvikarie utan vårdutbildning. Eftersom Einar har svårt att stå utan stöd används ett hjälpmedel som kallas returner. Ett hjälpmedel som enligt instruktionerna måste handhas av två personer. I Einars journal står också att en returner ska användas av två personer. Och det är när sommarvikarien använder returnern som Einar ramlar till golvet och kort därefter avlider.
Kl 13 ringer läkaren Einars anhöriga. Han berättar att Einar ramlat i badrummet och att falltraumat orsakat hans död. Läkaren berättar också att det fanns mycket blod på toalettstolen och på golvet.
Men det var inte bara rutinen om ensamarbete som frångicks den här morgonen i augusti. Enligt två sjuksköterskor som tjänstgjorde fanns det även kända fel på returnern. I ett dokument som upprättats efter händelsen kan man läsa följande:
”Returnern är trög och bromsas och patienten faller då han inte orkar hålla sig kvar. NN säger flertalet gånger att den här returnern varit trög och ej fungerat som den ska, detta har flera personal klagat på över en lång tid till chefen.”
TTELA kan därför konstatera att man på Källstorpsgården när Einar avled hade frångått två av sina rutiner. Dels jobbade en oerfaren person ensam med ett hjälpmedel som kräver två personer. Dels användes ett hjälpmedel med kända brister. Att returnern var trasig konstateras också i den Lex Maria-anmälan som lämnats in av kommunen.
Einars anhöriga är mycket upprörda över de konstaterade brister som ledde fram till hans död.
– Varför använder de en ickefungerande returner? De kanske hade behövt vara tre personer för säkerhets skull. De kände ju till det! Ändå slutar det med att det bara är en person som gör det. Det är ju förfärligt för den som jobbar, säger Inger Rynvall-Falk.
Einars anhöriga vill vara tydliga med att de inte skyller något av det som hände på sommarvikarien som lämnades ensam med Einar.
– Det är inte den personens fel. Det är enhetschefen som ska ta hand om personalen, utbilda personalen. Hur man bemöter de gamla, att man ska vara två personer. Det står i anmälan att det var fel på returnern, då är det återigen enhetschefens fel att den användes, säger Inger.
– Einar är ett fornnordiskt namn som betyder ”en som strider ensam”. Men han ska inte behöva strida ensam sin sista stund i livet. Vi kämpar för hans upprättelse, säger Josefine Rynvall-Falk med gråten i halsen.
De anhöriga känner att de hittills inte fått reda på hela sanningen kring vad som hände. Därför har de anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). De hoppas att anmälan kommer att leda till att de får reda på vad som faktiskt hände. Alla frågetecken gör också att de inte hunnit sörja Einars död ordentligt.
– Det blir så känsligt, snyftar Josefine och fortsätter:
– Vi tog farväl av honom två dagar efter händelsen och sedan har det varit väldigt mycket karusell med det här. Man har inte kunnat ta in det riktigt. Det är därför man hoppas på ett avslut nu när det här kommer upp till ytan.
De hoppas också att anmälan till Ivo kommer att leda till att äldrevården blir bättre så att inte fler äldre behöver drabbas av det som ledde till Einars död. De tror att mörkertalet är stort och många anhöriga vet inte eller orkar inte anmäla till Ivo.
– Det finns brister här som gjort att det har hänt något. Han fick inte somna in i lugn och ro och det blev ett tragiskt slut. Om det var tvärtom, att det inte var Einar utan någon annan, så hade vi velat veta vad som hände på äldreboendet, säger Josefine.
Inger och Josefine och resten av familjen vill också se tydliga konsekvenser efter de missförhållanden som ledde fram till Einars död. De beskriver det som helt bisarrt att de efter Einars död fick en räkning för hans sista måltid.
– Enhetschefen borde kanske lämna sin position. Om man gör fel måste väl det få konsekvenser, säger Inger.
***
TTELA har varit i kontakt med enhetschefen Senaj Cerkezi på Källstorpsgården. Hon hänvisar till Jane Johansson som är chef för omsorgsförvaltningen i Trollhättans stad. Jane Johansson beskriver omständigheterna kring Einars död som mycket olyckliga.
– Det är en person som är väldigt svag, benen viker sig och patienten glider ner på golvet. Vi kan också konstatera att personalen gör bedömningen att den ena kan lämna. Det var olyckligt, men det är inte säkert att det hade förhindrats om man varit två, säger hon.
Det finns även andra brister förutom ensamarbetet. Det fanns kända fel på den returner som användes, fel som under en längre tid påtalats av personalen. Varför används det trasiga hjälpmedel inom kommunens verksamheter?
– Det ska det ju inte göra naturligtvis. Vi har rutiner för hur man ska se över det här och dels att de ska servas regelbundet.
Men här har personer påtalat brister under en längre tid?
– Då ska det åtgärdas enligt de rutiner som vi har. Nu vet jag inte om det haft betydelse i det här fallet men det spelar ingen roll, vi ska ha hjälpmedel som är servade och funktionella. Jag kan inte svara på det mer än att man inte har följt våra rutiner.
I det här fallet har man ju frångått två rutiner. Dels när det kommer till ensamarbete och dels har ett hjälpmedel haft kända brister. Ser det ut så här överlag i kommunens verksamheter, att man inte följer rutinerna som finns?
– Man följer i hög grad de rutiner som finns. När det är människor som jobbar med människor med komplexa behov, får personalen ibland göra bedömningar som avviker från rutinerna. Men man får ändå ha respekt för att vi har medarbetare som har jobbat länge och som är kompetenta och som ibland fattar andra beslut.
De anhöriga säger de att de saknar förtroende för enhetschefen på Källstorpsgården. De anser att hon kanske borde få lämna sin position. Vad tänker du om det?
– Det är olyckligt om det har blivit så att man inte har fått förtroende i ett samtal. Men det är klart att det är inte anhöriga som kan bedöma det. Vi önskar naturligtvis i alla samtal att vi kan nå ett samförstånd. Sen blir det inte alltid så av olika anledningar. Men det är klart att vi är jättemåna om att allting som vi vet kan förklaras för anhöriga. Det är vår absolut största ambition, säger Jane Johansson, chef för omsorgsförvaltningen i Trollhättans stad.
