När den person som är i fokus i utredningen kom till sjukhus syntes tecken på en längre tids eftersatt munvård och öm, röd hud i underliv och ljumskar.
Personen var inlagd i en månad och blev då även betydligt mer aktiv och rörlig.
Enligt personalen på äldreboendet hade personen ofta själv motsatt sig omvårdnad, enligt lex Sarah-utredningen.
Maria Möller är verksamhetschef för särskilt boende äldre i Vänersborg och har tagit del av utredningen.
– Jag tycker det är jättebra att det har kommit fram, sedan kanske jag inte fullt ut delar bilden av allt som står i den. Jag har haft en hel del samtal med berörd personalgrupp, och man ska vara medveten om att det finns en annan sida av myntet, säger hon men kan inte gå in på mer detaljer i det enskilda fallet.
22 rapporterade avvikelser
Anmälan till Ivo omfattar missförhållanden under hösten förra året. Granskningen gäller för perioden 1 april till 5 december 2022, och då skedde 22 rapporterade avvikelser på boendet.
Rapporterna omfattar allt från ett fall utan skada till att en brukare glömdes bort på innergården, och upptäcktes av en kollega på annan avdelning, samt svinn av läkemedel, enligt en lex Sarah-anmälan samt en polisanmälan.
I rapporten framkommer också brister i bemötandet, hård jargong mellan anställda och osund gruppdynamik. Maria Möller säger att hon inte känt till problemen tidigare. Tillsammans med HR-avdelningen jobbar hon nu med personalgruppen för att komma till rätta med det, bland annat genom samtal, både enskilt och i grupp. Flera anställda har också fått arbetsrättsliga disciplinåtgärder i form av skriftliga varningar.
Hon kan inte kan utesluta förflyttningar eller uppsägningar framöver. Dessutom har den berörda enhetschefen valt att sluta, av privata skäl, och en ny chef kommer tillträda i april.
– Alla grupper är inte helt enkla att hantera, det finns grupper som är mer eller mindre lätta. Den här gruppen har jobbat tillsammans länge. Både hon (den förra enhetschefen, reds anm.) och personalen är delaktiga i det som uppstått, säger Maria Möller.
”Det är inte acceptabelt”
I utredningen framgår även att de äldre på avdelningen haft rutinmässig läggning klockan 18.30 och frukost klockan 09 följande dag. Enligt rapporten kan detta ses som oroväckande utifrån perspektivet basal omvårdnad, risk för trycksår och lång nattfasta. En uppgift Maria Möller ser ytterst allvarligt på.
– Det är absolut inte standard. Det är inte acceptabelt. Jag förutsätter att det inte förekommer mer. Vi jobbar mycket med att bryta nattfasta och att de boende ska få i sig mat, säger hon.
Men vad beror det på, att det sett ut så?
– Det handlar om gruppen. Det har blivit ett beteende, tror jag.
Vilket är ditt ansvar i allt det här?
– Jag är ju ytterst ansvarig för boendet, så det hade varit angenämt att känna till det. Jag kan säga att det är oerhört beklagligt. Vi kommer komma till rätta med det här. Det här är inget vi sitter med armarna i kors med. Vi vill ju att de boende ska ha det bra, säger hon.
